Aanmeldformulier – Ergotherapie Lies Lucassen

Naam ouder/verzorger *

Naam kind *

Geslacht *

Jongen
Meisje
Overig

Geboortedatum kind *

BSN (burgerservicenummer) kind *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer ouder(s) / verzorger(s) *

Email adres *

Naam huisarts/specialist *

Plaatsnaam huisarts/specialist

Naam zorgverzekeraar: *

Verzekerdennummer zorgverzekeraar *

Reden van aanmelding *

Omschrijf in dit veld waarom u uw kind aanmeldt bij Ergotherapie Lies Lucassen

Al betrokken zorgverleners/instanties/school

Zijn er al andere zorgverleners betrokken of krijgt uw kind al begeleiding op school? Omschrijf dat hier kort.

Ik ga akkoord met de opslag van deze gegevens, de algemene voorwaarden en de behandelovereenkomst *

Ja, ik ga akkoord

U vindt de algemene voorwaarden en de behandelovereenkomst onder het kopje 'werkwijze en vergoeding' op de website.

Ergotherapie Lies Lucassen biedt DTE, direct toegankelijke ergotherapie, waardoor een verwijzing door een arts geen vereiste is.